VTE基本定义

病理学概念

静脉血栓栓塞症(VTE)是血液在深静脉内异常凝结形成血栓的疾病，包含深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)两种临床表现形式。血栓脱落迁移至肺动脉可导致致命性PE，两者共同构成VTE的连续病理过程。

血流动力学机制

VTE的核心发病机制涉及Virchow三要素--血流淤滞(如长期卧床)、血管内皮损伤(如手术创伤)及血液高凝状态(如恶性肿瘤)，三者相互作用促使纤维蛋白网形成并捕获血细胞形成血栓。

临床分型特点

DVT多发生于下肢深静脉(占90%)，表现为患肢肿胀疼痛;PE则因血栓阻塞肺动脉分支，出现呼吸困难、胸痛甚至猝死，具有隐匿性和高致死率特征。

流行病学背景

VTE发生率存在地域差异: 欧美国家PTE和DVT发生率（平均1.43%和2.76%）显著高于亚洲地区（1.1%和1.4%），可能与遗传因素和诊疗标准差异相关。

高龄人群风险突出: VTE年发病率在>80岁人群达6‰-8‰（较<50岁人群高6-8倍），年龄是独立危险因素，与血管老化、制动增加直接相关。

预防措施严重不足: 我国仅13%-20.2%的高危内科患者接受预防（数据来源：《中国专家建议》），与VTE导致的9%-17%死亡率形成显著反差，凸显防控缺口。

药物预防效果明确: 抗凝药物预防效果优于单纯机械预防（如弹力袜），但需结合患者个体风险（如出血倾向）制定方案。

预防护理意义

1、降低致死致残率

规范预防可使PE发生率下降50%以上，有效避免致死性PE(死亡率达30%)及血栓后综合征(PTS)等长期并发症。

2、医疗质量指标

VTE预防纳入国际医疗质量评价体系(如JCI标准)，成为衡量医院管理水平的核心指标。美国CMS已将VTE列为"非赔付并发症"，强化预防的强制性。

3、多学科协作价值

建立由医生、护士、药剂师组成的VTE防治团队，实施风险评估(Caprini评分等)、分层预防和动态监测，可提升预防措施执行率至80%以上。

一、遗传相关因素

1、凝血因子突变

如凝血因子V Leiden突变会导致抗活化蛋白C抵抗，使血液处于高凝状态，显著增加VTE风险；此外，凝血酶原G20210A突变也会促进血栓形成。

2、抗凝血酶缺乏症

遗传性抗凝血酶III缺乏会削弱对凝血酶的抑制作用，使凝血-抗凝平衡失调，血栓风险增加5-50倍。

3、蛋白C/S缺陷

这两种天然抗凝蛋白的遗传缺陷会降低对活化凝血因子的灭活能力，尤其在应激状态下易诱发血栓事件。

4、异常纤维蛋白原血症基因突变导致纤维蛋白原结构异常，形成不易被纤溶系统降解的血栓基质。

二、环境及行为因素

长期制动

连续卧床>3天或久坐(如长途飞行>4小时)会导致下肢静脉血流淤滞，血流速度下降50%以上，显著增加DVT风险。

吸烟行为

烟草中的尼古丁会损伤血管内皮细胞促进血小板活化，并使血浆纤维蛋白原水平升高15%-20%，形成高凝状态。

肥胖代谢综合征

BMI>30时，脂肪组织释放促炎细胞因子和纤溶抑制物(如PAI-1)，同时腹腔压力增高压迫静脉，形成多重血栓诱因。

激素药物使用

含雌激素的口服避孕药可使VTE风险增加3-5倍，机制包括凝血因子合成增加和抗凝蛋白减少。

三、疾病相关危险因素

1、恶性肿瘤

肿瘤细胞释放组织因子和促凝微粒，同时化疗会损伤血管内皮，使癌症患者VTE风险较常人高4-7倍，尤其胰腺癌、胃癌等腺癌。

2、慢性心肺疾病

心衰（NYHA III-IV级）或COPD导致静脉回流受阻，血流动力学改变，同时缺氧状态会刺激红细胞增多，增加血液粘滞度。

3、自身免疫性疾病

抗磷脂抗体综合征会产生病理性抗体会攻击磷脂结合蛋白，引发血管内皮损伤和血小板过度活化，血栓复发率达70%。

4、创伤/重大手术

特别是骨科关节置换或腹部肿瘤手术，术中血管损伤结合术后制动，可使DVT发生率高达40%-60%。

预防策略

药物干预方法

低分子肝素的应用

低分子肝素(如依诺肝素)通过抑制凝血因子Xa发挥抗凝作用，需皮下注射，适用于术后或高危患者。需监测血小板计数以防肝素诱导的血小板减少症(HIT)，并观察注射部位淤血或血肿。

口服抗凝药的选择

利伐沙班(Xa因子抑制剂)或华法林(维生素K拮抗剂)可用于长期预防。华法林需定期监测INR值(目标2-3)，注意与食物(如绿蔬菜)和药物的相互作用;利伐沙班固定剂量使用，无需常规监测。

抗血小板药物的辅助作用阿司匹林可用于低危患者或联合预防，但效果弱于抗凝药。需关注胃肠道出血风险，必要时联用质子泵抑制剂保护胃黏膜。

机械预防措施

梯度压力弹力袜(GCS)

通过梯度压力(踝部18-21mmHg，膝部8-10mmHg)促进静脉回流，适用于卧床或术后患者。需每日检查皮肤完整性，避免褶皱导致压力性损伤，禁忌用于外周动脉疾病或严重水肿患者。

间歇充气加压装置(IPC)

通过周期性充气加压模拟肌肉泵作用，增加血流速度200%以上。建议每日使用>18小时，注意观察肢体未梢循环，禁用于深静脉血栓急性期或下肢感染患者。

足底静脉泵(VFP)

通过脉冲式压迫足底静脉丛，减少血液淤滞。适用于骨科或神经外科手术患者，可与药物联合使用，但需避免在足部溃疡或骨折部位应用。

生活方式调整建议

术后早期活动方案

麻醉清醒后即开始踝泵运动(每小时10次)术后24小时内床边站立，48小时走廊行走。对于ICU患者，可采用被动关节活动或电动床倾斜训练，每日累计活动时间>2小时。

液体管理策略

代谢综合征控制

BMI>30者需减重5%-10%，高血压患者控制血压<140/90mmHg，糖尿病患者HbA1c<7%。戒烟计划应包括尼古丁替代疗法和心理干预，降低血管内皮损伤风险。

护理措施

急性期护理要点

患肢制动与抬高

急性期患者需绝对卧床，患肢抬高30度以促进静脉回流，避免膝下垫枕或屈曲膝关节，防止血栓脱落。密切观察患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及感觉变化，记录肿胀程度(如周径测量)。

疼痛与肿胀管理

对于接受抗凝/溶栓治疗的患者，需每4小时评估一次穿刺点、牙龈、鼻腔及消化道有无出血倾向，监测凝血功能(如PT、APTT、INR)，发现黑便或血尿立即报告医生。

出血监测

使用冷敷或药物缓解疼痛，避免热敷以防血管扩张加重血栓风险。肿胀明显者可遵医嘱使用利尿剂，同时监测电解质平衡。

长期护理管理

渐进性活动指导

病情稳定后逐步过渡至床旁站立、室内行走，每日进行踝泵运动(屈伸、环绕各10次/组，每天6-8组)及直腿抬高训练，预防肌肉萎缩和关节僵硬。避免久坐久站(超过1小时需活动5分钟)。

饮食与排便干预

提供低脂高纤维饮食(如燕麦、蔬菜)，每日饮水>2000ml(心肾功能正常者)，必要时使用缓泻剂预防便秘。戒烟戒酒，控制血压血糖以降低复发风险。

压力治疗器械使用

长期穿戴梯度压力弹力袜(白天穿戴，夜间脱下)，选择20-30mmHg压力级别，每日检查皮肤有无压痕或破损。间歇充气加压泵每日使用2次，每次30分钟。

并发症处理策略

肺栓塞(PE)预警

若患者突发胸痛、呼吸困难、咯血或Sp02骤降，立即启动急救流程(高流量吸氧、绝对制动)，配合医生完成CTPA检查，备好溶栓药物(如阿替普酶)。

血栓后综合征(PTS)防治

慢性期使用弹力袜联合口服迈之灵改善静脉功能，出现皮肤溃疡时采用银离子敷料换药，疼痛明显者予加巴喷丁镇痛。

抗凝相关出血应急

严重出血时停用抗凝药，静脉注射维生素K(华法林拮抗剂)或鱼精蛋白(肝素拮抗剂)，输注新鲜冰冻血浆或凝血因子复合物，必要时行内镜下止血。

监测与评估

Khorana量表

专为内科患者(尤其肿瘤患者)设计，评估指标包括血小板计数、血红蛋白水平、BMI等，总分>3分提示高血栓风险，需强化药物预防。

Caprini量表

适用于外科及术后短期患者，通过40余项风险因素(如年龄、手术类型、肿瘤病史等)综合评分，分层为低危(0-2分)、中危(3-4分)、高危(>5分)，指导个体化预防策略。

影像学检查

对疑似VTE患者，超声多普勒为首选无创检查，D-二聚体检测辅助排除诊断，CT静脉造影用于

深静脉血栓确诊。

风险评估流程

入院24小时内初评

患者入院或转科后需立即启动评估，结合病史、手术计划及实验室数据，选择Caprini或Khorana量表完成基线风险分级。

动态再评估机制

术后/化疗后24小时、病情恶化(如感染、心衰)、长期卧床超过72小时等关键节点需重新评分，调整预防措施。

出血风险同步评估

对中高危患者使用抗凝药物前，需通过HAS-BLED或IMPROVE量表评估出血倾向，权衡抗凝获益与风险。

效果监测方法

预防措施依从性追踪

记录患者弹力袜佩戴时长、抗凝药物使用情况，通过电子医嘱系统或护理日志监控执行率，确保措施落地。

血栓事件主动监测

多学科联合审计

定期由血管外科、药剂科、护理部联合复盘VTE发生率、预防措施覆盖率及出血并发症，优化院内防控流程。